แบบแสดงความจำนงเพื่อเข้ารับการคัดเลือกเป็นแพทย์ประจำบ้าน สาขาจักษุวิทยา ปีการศึกษา 2560

ก. ชื่อ-สกุลผู้สมัคร

เฉพาะไฟล์ .png, .jpg, .gif ขนาดไม่เกิน 5MB

ข. ที่อยู่ของผู้สมัครที่สามารถติดต่อได้รวดเร็ว
ค. ชื่อสถาบันฝึกอบรมที่ต้องการสมัครเข้าคัดเลือกเป็นแพทย์ประจำบ้าน (สมัครได้เพียง 3 แห่งเท่านั้น)
ง. คุณวุฒิทางการศึกษา
จ. ประสบการณ์การสมัคร/ การฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน
ฉ. ประสบการณ์การปฏิบัติงานหลังได้รับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม/ภาระการชดใช้ทุน
รายชื่อผู้ที่สามารถให้ข้อมูลการปฏิบัติงานของผู้สมัคร จำนวน 2 คน (ขอให้เป็นผู้บังคับบัญชา และ/หรือ ผู้ที่เคยปฏิบัติงานใกล้ชิด)


ช. สิทธิ์ในการสมัคร
ซ. เอกสารหลักฐาน ต้องสแกนเป็นไฟล์ pdf ที่มีความละเอียดไม่ต่ำกว่า 300 dpi

เฉพาะไฟล์ .pdf ขนาดไม่เกิน 5MB

เฉพาะไฟล์ .pdf ขนาดไม่เกิน 5MB

เฉพาะไฟล์ .pdf ขนาดไม่เกิน 5MB

เฉพาะไฟล์ .pdf ขนาดไม่เกิน 5MB

เฉพาะไฟล์ .pdf ขนาดไม่เกิน 5MB

เฉพาะไฟล์ .pdf ขนาดไม่เกิน 5MB

เฉพาะไฟล์ .pdf ขนาดไม่เกิน 5MB

เฉพาะไฟล์ .pdf ขนาดไม่เกิน 5MB

ฌ. ค่าธรรมเนียมในการยื่นใบสมัคร/แบบคำขอ

เฉพาะไฟล์ .pdf ขนาดไม่เกิน 5MB

ค่าธรรมเนียมการยื่นใบสมัคร/แบบคำขอ จำนวน 700 บาท (เจ็ดร้อยบาทถ้วน)
- โอนเข้าบัญชี “ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย” ธนาคารกสิกรไทย สาขาเพชรบุรีตัดใหม่ บัญชีออมทรัพย์ เลขที่ 028 -2-00851 -5

หมายเหตุ : เมื่อส่งแบบฟอร์มแสดงความความจำนงฯ แล้วจะมีอีเมล์ตอบรับกลับจากราชวิทยาลัยฯ ภายใน 2 วันทำการ
หลังจากที่ส่ง หากไม่ได้รับอีเมล์ตอบรับ กรุณาติดต่อที่ 02-718-0715-6
(ผู้ที่ไม่ได้ส่งแบบแสดงความจำนงและเอกสารหลักฐานมายังราชวิทยาลัยฯ จะไม่ได้รับอนุมัติให้เข้าสอบสัมภาษณ์)